Entrevista al Dr. Pinar Sueiro

El Dr. Pinar Sueiro habla de los tratamientos de elección para el glaucoma y los beneficios de los productos sin conservantes en una entrevista publicada en el pasado número de septiembre de la Revista Española de Glaucoma e Hipertensión Ocular.

  1. Actualmente contamos con un amplio arsenal terapéutico para el tratamiento farmacológico del glaucoma, pero ¿son todos iguales? ¿Cuál consideraría de primera línea?

Afortunadamente contamos con un creciente abanico de tratamientos tópicos para el glaucoma/hipertensión ocular, lo cual nos permite orientar nuestro manejo del paciente dependiendo de la presión objetivo que hayamos definido previamente, la respuesta conseguida una vez instaurados y la tolerancia a los mismos. Generalmente es recomendable empezar con monoterapias, y la mayor reducción de la presión intraocular se atribuye, en orden decreciente, a los análogos de las prostaglandinas, betabloqueantes no selectivos, agonistas alfa-adrenérgicos, betabloqueantes selectivos y los inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica. Generalmente empleo ese orden como preferencia personal para el establecimiento de la monoterapia de inicio, basándome fundamentalmente en la potencia hipotensora teórica de cada una de estas familias de fármacos. Así, los análogos de las prostaglandinas suelen aportarnos una bajada estimada de un 25-35% de la presión intraocular basal. Este hecho, sumado a la ausencia de efectos secundarios sistémicos relevantes ha posicionado a los análogos de prostaglandinas como las terapias más ampliamente recomendadas de inicio, salvo pacientes con iris de coloración azul-verdoso, gris-azulado o amarillo-marrón por el riesgo de alteración de la pigmentación. Además, hay una baja tasa (menor de un 10%) de no respondedores a los análogos de prostaglandinas, y en caso de detectarse puede cambiarse a un fármaco de esa misma familia, obteniéndose en ocasiones una buena respuesta.

 

  1. ¿Cuál considera que es la principal ventaja de emplear el bimatoprost para reducir la presión intraocular?

Tras el establecimiento del tratamiento, la reducción máxima de la PIO suele lograrse a las 3-5 semanas del inicio de su aplicación. Aunque todos los análogos de prostaglandinas (bimatoprost, latanoprost, travoprost y tafluprost) se han demostrado eficaces y con efecto estable en el tiempo, el metaanálisis de Aptel, que valoró la eficacia y tolerabilidad de estas familias de prostaglandinas, con 8 ensayos clínicos incorporados al análisis y más de 1600 pacientes incluidos, demostró una mayor reducción de la PIO basal por parte de la prostamida bimatoprost en todos los puntos temporales examinados (8:00 am, 12:00, 4:00 pm y 8:00 pm). Esta evidencia científica y la experiencia clínica en la práctica diaria nos hace plantear el empleo de esta terapia para conseguir las reducciones de PIO más importantes asociadas a una monoterapia.

 

  1. ¿Cuál es el mayor beneficio de emplear productos sin conservantes en el tratamiento de patologías crónicas como el glaucoma?

Los conservantes vinculados a los tratamientos tópicos oculares desde los años 70 por su efecto antiviral, antibacteriano y antiparasitario, siendo el cloruro de benzalconio el más empleado y sus efectos los más conocidos, se han asociado a múltiples efectos secundarios sobre la superficie ocular dosis dependiente y sólo parcialmente reversibles a largo plazo. Esto condiciona un alto porcentaje de pacientes con tratamiento crónico hipotensor con conservantes, con enfermedad de superficie ocular, y hasta un 27% ojo seco evaporativo clínicamente significativo. Los conservantes persisten la vida media de los principios activos y se ha demostrado, asimismo, su penetración intraocular, asociándose a una toxicidad directa sobre la malla trabecular (que condiciona una mayor resistencia a la salida de humor acuoso y una menor respuesta posterior a fármacos), depósitos sobre la cápsula anterior del cristalino y desarrollo de catarata, ruptura de la barrera hematoacuosa, e incluso edema macular cistoide. Todo esto hace plantearnos la posibilidad de evitar el empleo de conservantes en todos nuestros pacientes siempre que exista la alternativa terapéutica que buscamos “no conservada” y que el paciente la tolere bien. Afortunadamente, hoy en día contamos con muchas de estas alternativas disponibles.

 

  1. ¿Qué tipo de paciente podría verse beneficiado de este tipo de productos?

Algunas recomendaciones publicadas hasta la fecha planteaban el uso de estas alternativas “no conservadas” en pacientes con ojo seco, intolerancia a conservantes, pacientes con inflamaciones perioculares (rosácea, dermatitis de contacto), pacientes jóvenes y aquellos con previsión de cirugía. A efectos prácticos, preguntémonos ¿Quién no se beneficiaría del empleo de fármacos sin conservantes? Creo que la respuesta la conocemos todos, y deberíamos hacer un esfuerzo para intentar prescribir este tipo de alternativas en todos nuestros pacientes.

 

  1. ¿Considera que hay relación entre la ausencia de conservantes y el éxito terapéutico? ¿Y quirúrgico?

Creo que la respuesta es claramente afirmativa. El éxito terapéutico depende directamente de la adherencia de nuestros pacientes a los tratamientos, y la ausencia de cumplimiento puede ser multifactorial y difícil de estudiar, pero está claro que una de las causas de abandono de los tratamientos está relacionada con la presencia de efectos secundarios locales y sistémicos (presentes hasta en un 79% de los pacientes).  Muchos de los pacientes refieren ardor, picor, sensación de cuerpo extraño y dolores punzantes que les hacen replantearse dejar el tratamiento, y algunos, no pocos, lo hacen y no lo comunican.

Por otro lado, muchos de nuestros pacientes (en mi consulta el 85% de los pacientes tiene una o más cirugías de glaucoma) van a ser candidatos a cirugía. El tratamiento tópico ocular con conservantes se ha asociado a inflamación conjuntival crónica (pérdida de células caliciformes, apoptosis de células epiteliales, infiltración por células inflamatorias, activación de fibroblastos), que van a favorecer una respuesta postinflamatoria con tendencia a la fibrosis y fracaso de la cirugía filtrante. Debemos preparar los ojos antes de una cirugía filtrante, y aunque existen distintos protocolos de tratamientos preventivos un mes antes de la cirugía, podríamos anticiparnos y mejorar los resultados evitando sobretratamientos durante años y empleando formulaciones sin conservantes.