La cirugía combinada se refiere a la realización de un doble acto quirúrgico simultáneo para tratar la presencia de varias patologías. En la actualidad, este quirum se utiliza si se queda corto con mucha frecuencia tanto por una evolución considerable de las técnicas quirúrgicas como por un aumento en la presencia simultánea de las afecciones.
La «facotrabeculectomía» es un enfoque quirúrgico combinado reservado especialmente a los pacientes con glaucoma y cataratas.
La primera cirugía combinada de glaucoma y cataratas fue propuesta por Eustace1, que realizó una técnica intracapsular sin implantación de LIO combinada con trabeculectomía. Desde entonces, se ha producido un notable desarrollo de este procedimiento, cuyas mejoras pueden atribuirse a la evolución de las técnicas quirúrgicas de cataratas y glaucoma2,3,4,5. De hecho, la llegada de la facoemulsificación, las lentes intraoculares plegables insertadas a través de mini incisiones, junto con el desarrollo de la trabeculectomía, los antimetabolitos y las «técnicas quirúrgicas no penetrantes» (esclerectomía profunda y viscocanalostomía) han mejorado el éxito de las operaciones combinadas, reduciendo sus complicaciones6,7,8.
La asociación entre el glaucoma y las cataratas es cada vez más frecuente debido al aumento de la edad media de la vida, así como a la prolongación de la compensación de la tensión provocada por los últimos fármacos y tratamientos antiglaucomatosos, que tiene como efecto el retraso de la terapia quirúrgica9. Los datos que acabamos de exponer están respaldados por los estudios realizados por Kini10 y destacados en la Tabla 1: esta muestra cómo el porcentaje de incidencia del glaucoma y de la catarata aumentan progresivamente con el incremento de la edad, alcanzando en el grupo de mayor edad, entre 75 y 85 años, el 7,2% de glaucoma y el 46,1% de catarata.
Tab. 1: Incidencia del glaucoma y catarata con el cambio de edad10
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Edad (años) |
Incidencia glaucoma | Incidencia catarata |
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52-64 |
1,4% | 4,6% |
| 65-74 | 5,1% |
18,1% |
| 75-85 | 7,2% |
46,1% |
Otra razón para el aumento del uso de la cirugía combinada es que se sabe que la cirugía del glaucoma induce el desarrollo de cataratas, especialmente en pacientes que ya tienen un grado variable de opacificación del cristalino11,12. Un estudio de Lichter13 muestra una mayor incidencia de cataratas no sólo en los pacientes sometidos a cirugía de glaucoma, sino también en los sometidos a tratamiento médico, independientemente del tipo de fármaco utilizado: esto podría estar relacionado con la dinámica del humor acuoso y el efecto hipotonizante de los fármacos14. En esta circunstancia puede ser ventajosa la realización de una cirugía combinada en aquellos pacientes que tienen una catarata inicial y deben ser operados de glaucoma.
Debido a lo anterior, en los últimos quince años un número creciente de cirujanos, confiando en la seguridad y eficacia probadas de la facoemulsificación, por un lado, y en la relativa seguridad de las técnicas antiglaucomatosas, por otro, han realizado cada vez más la cirugía combinada de cataratas y glaucoma en una fase temprana para reducir el traumatismo inducido por los dos procedimientos quirúrgicos por separado.
Cuándo realizar una cirugía combinada de glaucoma y cataratas.
La decisión de emprender una operación de este tipo es siempre muy compleja y está condicionada por múltiples factores como los siguientes16:
– El tipo de paciente (edad, cumplimiento médico, necesidades personales, factores de riesgo de glaucoma)
– El tipo de glaucoma
– El estado de la papila del nervio óptico y del campo visual (gravedad del daño glaucomatoso)
– El objetivo de presión alcanzado y el tipo y número de fármacos utilizados
– El objetivo de presión que debe alcanzarse (se evaluará caso por caso)
– El grado de opacificación del cristalino
– La seguridad de la intervención quirúrgica prevista (alta para la facoemulsificación, bastante alta para la trabeculectomía)
– La eficacia de la intervención quirúrgica prevista (recuperación visual y consecución del objetivo de presión)
Dada la multiplicidad de elementos que pueden influir en la evaluación de la conveniencia o no de proceder a una operación combinada y, posteriormente, en la elección del método a realizar, resulta extremadamente difícil ofrecer un esquema general que pueda ayudar en una decisión que, por tanto, debe evaluarse caso por caso17.
Dr. Carmelo Chines
Director responsable
1. Eustace P, Harun AQ. Trabeculectomy combined with cataract extraction. Trans Ophthalmol Soc UK. 1974; 94: 1058-1063.
2. Allan BD, Barrett GD. Combined small incision phacoemulsification and trabeculectomy. J Cataract Refract Surg. 1993; 19: 97-102.
3. Cohen JS, Greff LJ, Novack GD, Wind BE. A Placebo-controlled, double-masked evaluation of mitomycin C in combined glaucoma and cataract procedures. Ophthalmology. 1996; 103: 1934-1942.
4. Jay JL. Extracapsular lens extraction and posterior chamber intraocular lens insertion combined with trabeculectomy. Br J Ophthalmol. 1985; 69: 487-490.
5. McCartney DL, Memmen JE, Stark WJ, et al. The efficacy and safety of combined trabeculectomy, cataract extraction and intraocular lens implantation. Ophthalmology. 1988; 95: 754-763.
6. El Sayyad FF, el Maghraby MA. The contribution of phacoemulsification to combined cataract and glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol. 1998; 9: 95-100.
7. Gianoli F, Schnyder CC, Bovey E, Mermoud A. Combined surgery for cataract and glaucoma: phacoemulsification and deep sclerectomy compared with phacoemulsification and trabeculectomy. J Cataract Refract Surg. 1999; 25: 298-300.
8. Samuelson TW. Surgical management of coincident cataract and glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 1997; 8: 39-45.
9. Raiita C, Tarkkanen A. Combined procedure for the management of glaucoma and cataract. Acta Ophthalmol 1988; 66: 667-670.
10. Kini MM, Leibowitz HM, Colton T, et al. Prevalence of senile cataract, diabetic retinopathy, senile macular degeneration, and open-angle glaucoma in the Framingham eye study. Am J Ophthalmol. 1978; 85: 28-34.
11. AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study: Risk of cataract formation after trabeculectomy: Arch Ophthalmol. 2001; 119: 1771-1779.
12. Hylton C, Congdon N, Friedman D, et al.: Cataract after filtration surgery: Am J Ophthalmol. 2003; 135: 231-232.
13. Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al. Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology. 2001; 108: 1943-1953.
14. Lee RK, Gedde SJ. Manejo quirúrgico de catarata y glaucoma coexistentes. Clínica Int Oftalmol. 2004; 44: 151-166.
15. Verges C, Cazal J, Lavin C. Estrategias quirúrgicas en pacientes con cataratas y glaucoma. Curr Opin Oftalmol. 2005; 16: 44-52.
16. Bellucci R. Catarata y glaucoma. En el informe SOI de cataratas. Fabiano Editore. 1999; 447-473.
17. Vass C, Menapace R. Estrategias quirúrgicas en pacientes con catarata y glaucoma combinados. Curr Opin Oftalmol. 2004; 15: 61-66.